INSTRUCCIONES
APLICACIÓN DE CUIDADO MEDICO CARICATIVO

Windham Hospital provee asistencia económica para ciertos pacientes calificados que no puedan pagar su cuenta del hospital enteramente o parcialmenta. Asistencia financiera se basa en su ingreso, recursos financieros, y el número de dependientes en su familia, conforme a la descripción en la indice de la pauta abajo. Asistencia financiera es dada para cuentas departes del hospital. Es posible que fondos adicionales sean disponibles anualmente. Asistencia financiera es dada para cargos departe del hospital solamente. Arreglos para pagar su medico, radiologo, anesteciologo, medico ER, o Patologo deben ser hechos con esos proveedores separadamente.

Si piensas que usted califica para estos servicios y desea una aplicacion, por favor llame al 860-456-6706 o al 860-456-6109) del Lunes - Viernes para hablar con un Consejero Financiero o hacer una cita con un Consejero Financiero localizado en de Windham Hospital en 112 Mansfield Avenue, Willimantic, CT 06226. Después que usted llene su solicitud, se le notificara a usted respecto a cualquier concesion o rechazo. Si se rechaza su solicitud, usted podra hacer solicitud nuevamente en cuanto fondos adicionales se hagan disponibles anualmente o las circunstancias economicas de usted cambien.

TAMAÑO DE FAMILIA **	INGRESO BRUTO AJUSTADO Fecha de Vigencia: 4/01/2008
#	Categoria A Familias con Ingresos menos del Maximo podria recibir hasta 100% Cuidado de Hospital Gratis	Categoria B Pacientes sin Seguro Medico con Ingresos entre los Ingresos notados podrian recibir hasta 50% de Costo Reducido por Cuidado de Hospital
	Maximo Ingreso (Bruto) Por Family	Maximo Ingreso (Bruto) Por Family
1	$10,400	$10,401 - $26,000
2	$14,000	$14,001 - $35,000
3	$17,600	$17,601 - $44,000
4	$21,200	$21,201 - $53,000
5	$24,800	$24,801 - $62,000
6	$28,400	$28,401 - $71,000
7	$32,000	$32,001 - $80,000
8	$35,600	$35,601 - $89,000

** Para familias con mas de ocho dependientes, añade $3,00 por cada miembro adicional.